Brucellosis là gì? Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị
BRUCELOSIS: NHỮNG VẤN ĐỀ HIỆN TẠI CỦA LÃI SUẤT CHÍNH XÁC Dịch vụ
Hồng y Javier Ariza
Bệnh truyền nhiễm, CSU de Bellvitge
EPIDEMIologyY
Brucellosis đã được biết đến trong những thập kỷ gần đây như là một bệnh zoonosis phân phối trên toàn thế giới. Bệnh đã được loại trừ ở nhiều nước thuộc thế giới phát triển, nhưng nhiễm Brucella melitensis vẫn còn lưu hành ở khu vực Địa Trung Hải, Trung Đông, Bán đảo Ả Rập, Tiểu lục địa Ấn Độ và Mỹ Latinh.
Ở Tây Ban Nha, phần lớn các chủng phân lập từ bệnh nhân mắc bệnh brucellosis đã tương ứng với B. melitensis. Bệnh ở người có liên quan trực tiếp đến chăn nuôi, điển hình của một số ngành nghề như chăn cừu, chăn nuôi gia súc, giết mổ, v.v., nhưng phần lớn là tiêu thụ thực phẩm từ sữa không được kiểm soát, chiếm ưu thế ở nông thôn, nhưng cũng tồn tại đô thị và môi trường xung quanh. Tỷ lệ tương ứng với đăng ký khai báo bắt buộc đã cho thấy sự giảm dần trong 15 năm qua, trùng với các chiến dịch tiêm chủng và can thiệp mạnh vào bệnh brucellosis ở nhiều khu vực Tây Ban Nha.
Trong khi tỷ lệ tối đa đạt được vào năm 1984, với 22,33 trường hợp trên 100.000 dân, các hồ sơ cuối cùng là 3,9 trong những năm 1998 và 1999, và 2,8 trường hợp trên 100.000 dân vào
năm 2000.
ETIOPATOGENIA
Chi Brucella bao gồm một nhóm các vi sinh vật nội bào đồng nhất thuộc phân nhóm α-2 của Proteobacteria. Do sự giống nhau của DNA của các giống khác nhau, người ta đã đề xuất nhóm chúng trong một loài duy nhất là B. melitensis. Tuy nhiên, vì lý do thực tế và dịch tễ, sự khác biệt của 6 loại chính được duy trì: B. melitensis, Brucella abortus, Brucella suis, Brucella canis, Brucella. noãn và Brucella neotomae.
Các vi sinh vật thiếu plasmid như là một biểu hiện của sự thích nghi của nó với một môi trường nội bào ổn định, không có sự cạnh tranh của vi khuẩn. Parisitism nội bào đặc biệt của nó có liên quan đến một số khác biệt về cấu trúc của màng ngoài của nó so với các vi khuẩn gram âm khác. Ở vị trí nội bào của nó, nó có khả năng chống lại hoạt động của các polycation và các hệ thống tiêu diệt phụ thuộc oxy của các thực bào. Nó sử dụng con đường autophagosome để trốn tránh phản ứng tổng hợp phagolysosome và sao chép bên trong các tế bào của hệ thống đơn nhân thực bào. Khả năng sống sót nội bào này xác định đặc điểm mô hình lâm sàng của bệnh brucellosis, quá trình nhấp nhô của bệnh, xu hướng tái phát và tiến triển thành các dạng mãn tính. Miễn dịch tế bào là cơ chế bảo vệ chính, thông qua hoạt hóa đại thực bào và khả năng tiêu diệt vi khuẩn nội bào nhờ hoạt động của một số cytokine (interferon-, yếu tố hoại tử khối u và interleukin-12) được tạo ra bởi các tế bào lympho nhạy cảm. Trùng hợp với sự phát triển của miễn dịch tế bào cũng xuất hiện một quá mẫn cảm chậm trễ dường như rất quan trọng trong sinh bệnh học của bệnh. Tuy nhiên, vai trò của miễn dịch dịch thể trong các cơ chế phòng thủ chắc chắn có ý nghĩa. HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG
Hành vi lâm sàng của bệnh brucellosis được biết đến và là đối tượng của nhiều mô tả. Nhiễm trùng có thể ảnh hưởng đến bất kỳ hệ thống hoặc mô của sinh vật.
Bệnh do B. melitensis gây ra mạnh nhất và do B. suis gây ra có khả năng lớn nhất để tạo áp xe. Việc sử dụng liệu pháp kháng sinh và phát triển sức khỏe lớn hơn có thể thay đổi cách trình bày lâm sàng được đề cập trong các mô tả cổ điển và triệu chứng có thể khác nhau tùy thuộc vào môi trường xã hội nơi nó được phát triển. Sự tham gia của các cơ quan của hệ thống thực bào đơn nhân, gan lách to và hạch bạch huyết và của xương khớp là đặc biệt. Sự phát triển của các tiêu điểm của bệnh xảy ra trong hơn 30% các trường hợp, tần suất liên quan cơ bản đến thời gian tiến triển của bệnh trước khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh. Sự quan sát của một bệnh nhân bị viêm cột sống, viêm túi mật, viêm đa khớp hoặc viêm tenosynov, viêm màng não và viêm màng não lymphocytic sẽ làm tăng chẩn đoán phân biệt bệnh brucellosis trong môi trường của chúng ta. Việc quan sát các dạng đầu mối bị áp xe, chẳng hạn như kích hoạt lại một bệnh brucellosis cũ, được coi là rất hiếm trong thời đại của chúng ta, có thể xảy ra thường xuyên hơn trong những năm tới nếu các trường hợp mắc bệnh brucellosis của việc mua lại gần đây tiếp tục giảm và có thể gây ra các vấn đề chẩn đoán cho các bác sĩ xa lạ . với căn bệnh.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán vi khuẩn Chẩn đoán xác định bệnh này đòi hỏi phải phân lập Brucella, thường được thực hiện trong nuôi cấy máu. Môi trường hai pha của Castañeda đã rất hiệu quả và
hệ thống tiêu chuẩn được công nhận trong nhiều năm. Nói chung, 75-80% các bệnh nhiễm trùng do B. melitensis và khoảng 50%
những trường hợp do B. abortus sản xuất xảy ra khi cấy máu dương tính .
Các hệ thống nuôi cấy máu tự động mới, thuộc loại Bactec 9200 hoặc tương tự, đã được chứng minh là có hiệu quả phi thường. Khả năng phát hiện của nó có lẽ lớn hơn phương pháp Castañeda cổ điển và các hệ thống được mô tả khác, nhưng điều quan trọng nhất là tốc độ phát hiện này, thường xảy ra trong khoảng từ 3 đến 5 ngày. Sử dụng phương pháp này, vi sinh vật được phục hồi trong tuần đầu tiên ủ trong hơn 95% trường hợp Brucella có thể được phân lập, đảm bảo sự phân lập của nó ngay cả trong trường hợp không nghi ngờ lâm sàng về bệnh. Việc cấy ghép mù thông thường vào 7 ngày là không cần thiết và nên được dành riêng cho những trường hợp có nghi ngờ cao về bệnh brucellosis, đặc biệt là nếu đã có liệu pháp kháng sinh trước đó.
Việc phân lập Brucella trong các mẫu khác ít gặp hơn. Các vi sinh vật phát triển tốt trong môi trường thông thường, và trong một vài ngày, khi dịch khớp được nuôi cấy, mủ từ áp xe, dịch não tủy (CSF) hoặc các mẫu mô khác, mặc dù tần suất phục hồi trong những trường hợp này thường khoảng 30%. Cũng trong loại mẫu này, hệ thống Bactec 9200 làm tăng đáng kể lợi nhuận của cây trồng so với các phương pháp thông thường.
Trong những năm gần đây, nhóm của Colmenero et al. đã quan sát thấy kết quả rất khả quan khi sử dụng kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase (PCR) trong máu ngoại biên của bệnh nhân mắc bệnh brucellosis, để chẩn đoán giai đoạn đầu của bệnh và xác định tái phát (độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 98,5%) . Tuy nhiên, những kết quả này chưa được xác nhận bởi các tác giả khác và sự can thiệp của một số yếu tố máu đã được coi là một yếu tố hạn chế trong độ nhạy của xét nghiệm. Gần đây, Zerva et al. thu được kết quả tốt khi thực hiện xét nghiệm trên mẫu huyết thanh (độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 100%). Do đó, PCR có thể rất hữu ích cho việc theo dõi tiến hóa của những bệnh nhân trình bày một quá trình lâm sàng phức tạp, nhưng đối với điều này, điều cần thiết là các nhóm khác chứng thực tính hiệu quả của chúng và phương pháp phù hợp nhất phải được xác định chính xác. Việc áp dụng PCR trong các mẫu lâm sàng khác nhau ngoài máu, (dịch khớp, dịch não tủy, v.v.
Chẩn đoán huyết thanh Các
xét nghiệm huyết thanh học có tầm quan trọng lớn trong chẩn đoán bệnh brucellosis. Hầu hết trong số họ phát hiện các kháng thể chống lại lipopolysacarit (LPS) của màng ngoài. Hạn chế chính của nó là không có khả năng phân biệt với độ nhạy và độ đặc hiệu đủ giữa nhiễm trùng hoạt động và chữa khỏi, vì kháng thể thường tồn tại trong một thời gian dài sau khi phục hồi lâm sàng.
Các xét nghiệm cổ điển được sử dụng rộng rãi nhất, trong đó phần lớn bệnh nhân mắc bệnh brucellosis có thể được kiểm soát, là xét nghiệm huyết thanh hóa huyết thanh Wright và xét nghiệm ngưng kết Rose Bengal (Huddleson, Hudleson, Huddlesson, Hudlesson). phát hiện sự hiện diện của kháng thể liên kết và xét nghiệm Coombs để định lượng kháng thể không liên kết. Sự tiêu cực của ba xét nghiệm này thực tế không bao gồm chẩn đoán bệnh brucellosis. Việc đánh giá đầy đủ các kết quả của nó đòi hỏi phải sử dụng một kháng nguyên chất lượng và được chuẩn hóa tốt, vì nếu không, đó là nguyên nhân thường xuyên của các tiêu đề và chẩn đoán nhầm lẫn không đáng tin cậy. Về mặt kinh điển, tiêu đề 1 / 80-1 / 160 đã được coi là một điểm chỉ định bệnh lý nếu nó đi kèm với một hình ảnh lâm sàng gợi ý hoặc tương thích. Tuy nhiên, bất kỳ hiệu giá dương tính nào cũng cần được đánh giá cẩn thận dưới ánh sáng của dữ liệu lâm sàng, trước khi bị loại bỏ vì không đáng kể.
Thử nghiệm Rose Bengal là một thử nghiệm ngưng kết nhanh rất hiệu quả, ban đầu được sử dụng làm xét nghiệm sàng lọc để cho phép phương pháp chẩn đoán trong vài phút. Tuy nhiên, kinh nghiệm thực tế tích lũy đã mang lại cho nó một sự nổi bật vượt xa tương ứng với một bài kiểm tra sàng lọc đơn giản. Môi trường axit trong đó xét nghiệm được thực hiện ủng hộ đáng kể sự biểu hiện của thành phần chất kết dính của các kháng thể. Độ nhạy và độ đặc hiệu của nó để xác định kháng thể chống ngưng kết Brucella là rất cao, do đó, đặc biệt là âm tính trong giai đoạn cấp tính của nhiễm trùng và rất không thường xuyên trong các giai đoạn tiến triển hoặc mạn tính của bệnh.
Xét nghiệm Coombs để phát hiện các kháng thể không liên kết của loại IgG và IgA đã được chứng minh là cực kỳ đáng tin cậy trong thực hành lâm sàng trong nhiều năm và cung cấp, trong 48 giờ, thông tin bổ sung rất hữu ích. Việc sửa đổi phương pháp được giới thiệu bởi Otero et al, thực hiện thử nghiệm trong mảng bám thay vì ống, đơn giản hóa đáng kể và cho phép sử dụng nó theo cách thông thường cho bệnh nhân mắc bệnh brucellosis. Trong phần lớn các trường hợp, các tiêu đề thu được là vượt trội so với các phản ứng ngưng kết, một hoặc hai pha loãng trong các giai đoạn đầu của bệnh, nhưng nhiều lần hơn khi thời gian tiến hóa kéo dài.
Gần đây, một xét nghiệm ngưng kết miễn dịch miễn dịch mới có tên Brucellacapt đã được kết hợp ở nước ta để phát hiện tổng số kháng thể chống lại Brucella. Thử nghiệm sử dụng một lamellae với một loạt các giếng chứa globulin miễn dịch chống người. Một số tác phẩm của các tác giả Tây Ban Nha đã cho thấy tính đặc hiệu tương tự như thử nghiệm Coombs, nhưng với độ nhạy cao hơn. Có lẽ, một trong những lý do chính cho độ nhạy của xét nghiệm là việc nhận ra nó xảy ra ở độ pH axit, điều này rất ủng hộ sự ngưng kết của các kháng thể. Các tiêu đề ≥1 / 320 được coi là đáng kể. Kết quả này,
Trong khoảng 15 năm, phương pháp xét nghiệm miễn dịch enzyme (ELISA) đã được sử dụng để xác định các globulin miễn dịch đặc hiệu chống lại Brucella LPS, cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu đặc biệt. Các nghiên cứu hiện tại về ELISA IgG, IgM và IgA và mối tương quan của chúng với các xét nghiệm huyết thanh học cổ điển đã cho phép chúng tôi biết chi tiết quá trình tiến hóa của các globulin miễn dịch cụ thể trong các giai đoạn khác nhau của bệnh và vai trò khác nhau của chúng trong kết quả xét nghiệm kết tụ và Coombs. Việc xác định kháng thể IgM có mối tương quan rất cao với quá trình ngưng kết huyết thanh, đặc biệt là trong những tháng đầu tiên của quá trình tiến hóa. Sau những lần đầu tiên, có sự giảm thông thường trong các chuẩn độ ELISA-IgM, độc lập với sự tiến triển lâm sàng của bệnh nhân. Các globulin miễn dịch IgG và IgA cũng có thành phần liên kết, nhưng vai trò tương đối của chúng trong các xét nghiệm ngưng kết không quan trọng bằng IgM trong những tháng đầu tiên của bệnh. Mối tương quan của nó với sự ngưng kết huyết thanh tăng rõ rệt theo thời gian và trở nên rất đáng chú ý sau ba tháng đầu tiên; Vai trò của các globulin miễn dịch này trong các xét nghiệm ngưng kết là tất cả càng quan trọng trong thời gian tiến hóa được xem xét. IgG và IgA có một thành phần rất đáng chú ý là các kháng thể không liên kết, là những thành phần được phát hiện bởi xét nghiệm Coombs. Do đó, xét nghiệm ELISA IgA, và đặc biệt là xác định IgG ELISA cho thấy mối tương quan cao với xét nghiệm Coombs. Thông tin chi tiết và đáng tin cậy được cung cấp bởi các phương pháp ELISA, cùng với khả năng được giới thiệu trên quy mô lớn mà không gặp khó khăn kỹ thuật lớn và với chi phí chấp nhận được, khiến chúng tôi nghĩ rằng IgM-ELISA sẽ thay thế xét nghiệm ngưng kết và ELISA ELG . đến xét nghiệm Coombs trong chẩn đoán thông thường về bệnh brucellosis. Tuy nhiên, trong những năm này, việc sử dụng rộng rãi và theo thói quen của thử nghiệm này đã gặp phải tình trạng thiếu tiêu chuẩn hóa đầy đủ của các hệ thống thương mại. Trên thực tế, các phòng thí nghiệm sử dụng phương pháp này thường cung cấp kết quả khó hiểu, khó diễn giải. Do đó, việc sử dụng tổng quát của nó không được khuyến khích miễn là không xảy ra tiêu chuẩn hóa được thiết lập tốt.
Để phân biệt xem các kháng thể thuộc loại IgM hay IgG trong xét nghiệm huyết thanh hóa và do đó có thông tin về thời gian tiến triển của bệnh, xét nghiệm huyết thanh hóa đã được sử dụng một cách cổ điển sau khi xử lý mẫu tiếp theo bằng 2-mercaptoethanol. (2ME) hoặc ditrioteitol (DTT), chỉ phát hiện các kháng thể IgG vì những loại thuộc nhóm IgM bị bất hoạt. Thông tin được cung cấp bởi xét nghiệm này là hữu ích, nhưng kém chính xác hơn nhiều so với phương pháp ELISA, vì nó đã được chứng minh rằng nó cũng có thể làm bất hoạt IgA ngoài IgM. Gần đây, một thử nghiệm đo màu rất đơn giản và nhanh chóng đã được thiết kế, thử nghiệm que thử xác định IgM bằng ruy băng nitrocellulose được tẩm kháng thể đơn dòng IgM chống người.
Ở những bệnh nhân bị tái phát bệnh, sự gia tăng mới của IgG và IgA, nhưng không phải là IgM, trong quá trình tiến hóa của immunoglobulin, được quan sát rất rõ bằng phương pháp ELISA. Trong số các thử nghiệm cổ điển, lần lượt này được phát hiện tốt hơn nhiều với thử nghiệm Coombs so với thử nghiệm ngưng kết. Các dữ liệu được cung cấp gần đây dường như chỉ ra rằng Brucellacapt, có tiêu đề dường như có nhiều biến thể rõ rệt hơn, có thể phát hiện tốt hơn các dao động này liên quan đến sự tái phát của bệnh brucellosis
. Giả thuyết kinh điển của các tác giả Mỹ cho rằng thử nghiệm ngưng kết với 2ME là một dấu hiệu tốt về sự tiến hóa thành mạn tính hiện không được hỗ trợ, theo các dữ liệu được nhận xét trước đây. Theo nghĩa này, phải xem xét rằng sự kiên trì huyết thanh thường xuyên hơn ở những bệnh nhân bắt đầu từ các chuẩn độ rất cao khi bắt đầu bệnh và ở những người đã bị nhiễm trùng mặc dù họ đã theo dõi một sự tiến triển thỏa đáng. Từ quan điểm thực tế, bất kỳ tiêu đề huyết thanh học nên được so sánh với các tiêu đề trước nếu chúng có sẵn; sự gia tăng các kháng thể IgG hoặc IgA, hoặc sự tồn tại của các hiệu giá này ở những bệnh nhân có tình trạng lâm sàng tương thích, sẽ gợi ý hoạt động của nhiễm trùng. Theo nghĩa này, điều đáng ghi nhớ là việc so sánh hai danh hiệu huyết thanh học với nhau đòi hỏi phải nhận ra chúng trong một khớp nối và một biến thể chỉ được coi là có giá trị nếu nó lớn hơn độ pha loãng.
Các xét nghiệm xác định kháng thể chống lại protein tế bào chất của Brucella (phản ứng miễn dịch và gần đây là phương pháp ELISA) cũng đã được chứng minh là rất nhạy cảm và đặc hiệu trong chẩn đoán bệnh brucellosis, mặc dù việc sử dụng nó đã được phổ biến rộng rãi hơn. Những kháng thể này xuất hiện muộn hơn so với thuốc chống LPS và sự tiến hóa của chúng bị can thiệp thêm bởi quá trình điều trị bằng kháng sinh. Do đó, đã có báo cáo rằng các kháng thể này có thể là một dấu hiệu hoạt động nhạy cảm hơn so với chống LPS.
Theo chúng tôi, brucellosis có đáp ứng huyết thanh ở mức độ thấp và đặc biệt nếu đó là loại IgG và IgA, không có IgM, có thể tương ứng với các hình thức kích hoạt lại hoặc không thu được gần đây, sau khi bị nhiễm trùng không triệu chứng hoặc không được chú ý trước đó; Về vấn đề này cần nhớ rằng, ở một số bệnh nhân, thời gian ủ bệnh có thể là vài tháng.
ĐIỀU TRỊ
Việc điều trị bệnh brucellosis không trải qua những thay đổi đáng kể trong những năm gần đây. Ở vị trí nội bào của nó, vi sinh vật tìm ra cách để tránh hành động kháng khuẩn, do đó không cần phải phát triển các cơ chế kháng thuốc chống lại các kháng sinh được sử dụng trong nhiều thập kỷ để điều trị bệnh. Vấn đề nằm ở chỗ khó đạt được sự tiêu diệt nội bào của vi sinh vật, do đó không có loại kháng sinh nào đạt được nó, và điều này đã dẫn đến việc sử dụng cần thiết các kết hợp khác nhau với tác dụng hiệp đồng hoặc phụ gia, dùng trong vài tuần, để giảm nhiều như có thể sự xuất hiện của tái phát. Khi những điều này xảy ra, vi khuẩn duy trì độ nhạy cảm với kháng sinh giống như giai đoạn đầu, do đó chế độ kháng sinh tương tự có thể được sử dụng để điều trị.
Tetracyclines là kháng sinh hiệu quả nhất trong điều trị bệnh brucellosis và nên là cơ sở của bất kỳ sự kết hợp điều trị nào. Aminoglycoside, mặc dù thâm nhập nội bào kém, cho thấy tác dụng hiệp đồng với tetracycline. Sự kết hợp của doxycycline, với liều 100 mg / 12 giờ uống trong 6 tuần và một aminoglycoside bằng đường tiêm bắp trong 2 tuần là hoạt động mạnh nhất, được coi là phương pháp điều trị và lựa chọn kinh điển của bệnh, với sự tái phát của bệnh vòng 5%. Mặc dù aminoglycoside được sử dụng cổ điển là streptomycin (1 g / ngày, 750 mg / ngày ở bệnh nhân trên 50 tuổi), việc sử dụng gentamicin trong monodose 4 mg / kg hiện được khuyến cáo, vì nó có hoạt tính mạnh hơn trong ống nghiệm và ít độc tính hơn , nhưng thời gian 2 tuần phải được duy trì. Sự kết hợp đường uống của doxycycline (100 mg / 12 giờ) và rifampicin (15 mg / kg / ngày, thường là 900 mg / ngày với liều nhịn ăn buổi sáng), cả trong 45 ngày, là cách thay thế tốt nhất cho điều trị cổ điển. Do khả năng chịu đựng và thoải mái của nó, nó được chấp nhận nhiều hơn, nhưng nó đi kèm với tỷ lệ tái phát cao hơn, khoảng 15%, điều
này có tầm quan trọng đặc biệt trong các dạng phức tạp của bệnh. Fluoroquinolones, cotrimoxazole và azithromycin đã cho kết quả kém trong các nghiên cứu thực nghiệm và trong điều trị bệnh ở người.
Sự kết hợp của doxycycline hoặc rifampin với quinolone hoặc cotrimoxazole đã được một số tác giả sử dụng, nhưng kết quả của chúng không đủ tương phản và những hướng dẫn này nên được coi là lựa chọn thay thế thứ cấp. Đối với bệnh brucellosis của phụ nữ mang thai, chế độ đơn trị liệu bằng rifampin trong 8 tuần có thể là một lựa chọn hợp lý. Bệnh brucellosis ở trẻ em trên 7 tuổi nên được quản lý như bệnh brucellosis người lớn. Trong trường hợp trẻ nhỏ, rifampin hoặc cotrimoxazole được khuyên dùng trong 4 - 6 tuần, cộng với gentamicin trong 7-10 ngày; Sự thay thế tốt nhất cho chế độ này là sự kết hợp đường uống của rifampin và cotrimoxazole trong 6 tuần.
Phần lớn các tai nạn trong phòng thí nghiệm bao gồm thủng không yêu cầu sử dụng kháng sinh phòng ngừa. Tuy nhiên, nếu tai nạn liên quan đến đường kết mạc, nên sử dụng doxycycline; Mặc dù thời gian được đề xuất là vấn đề gây tranh cãi, nhưng hướng dẫn 7-10 ngày có lẽ là đủ.
Việc điều trị nhiều dạng brucellosis cục bộ không đòi hỏi phải sửa đổi đối với các khuyến nghị chung được đề cập. Tuy nhiên, trong trường hợp viêm cột sống dính khớp, một số bệnh viêm xương khớp hoặc viêm khớp và các dạng bệnh lý kèm theo tỷ lệ thất bại điều trị cao hơn, nên kéo dài điều trị bằng doxycycline trong ít nhất 8 tuần; Dẫn lưu phẫu thuật thường không cần thiết ở nhiều bệnh nhân này. Đối với các trường hợp viêm nội tâm mạc, nên sử dụng kết hợp ba loại doxycycline, rifampin và aminoglycoside để tối ưu hóa hoạt động diệt khuẩn; gentamicin nên được kéo dài trong 3 tuần và doxycycline và rifampicin trong ít nhất 8 tuần. Các tiêu chí được sử dụng để thay thế van cũng giống như đối với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn khác, mặc dù điều này thường được yêu cầu trong trường hợp brucellosis. Việc điều trị chứng loạn thần kinh gặp phải khó khăn trong việc đạt được mức kháng sinh cao trong CSF; Việc bổ sung rifampicin vào điều trị cổ điển và kéo dài điều trị bằng kháng sinh theo đáp ứng lâm sàng được khuyến nghị.
BIBLIOGRAPHY
ARIZA J, PELICER T, PALLARÉS R, FOZ A, GUDIOL F. Hồ sơ kháng thể cụ thể trong bệnh brucellosis ở người. Nhiễm trùng lâm sàng năm 1992; 14: 131-140.
ARIZA J, GUDIOL F, PALLARÉS R, et al. Điều trị bệnh brucellosis ở người bằng doxycycline cộng với rifampin hoặc doxycycline cộng với streptomycin, một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi. Ann Intern Med 1992; 117: 25-30.
ARIZA J. Brucellosis: một bản cập nhật. Quan điểm từ lưu vực Địa Trung Hải. Rev Med Microbiol 1999; 10: 125-135.
COLMENERO JD, REGUERA JM, MARTOS F, et al .. Các biến chứng liên quan đến nhiễm trùng Brucella melitensis: nghiên cứu 530 trường hợp. Y học 1996; 75: 195-211.
DIAZ R, MORIYÓN I. Các kỹ thuật phòng thí nghiệm trong chẩn đoán bệnh brucellosis ở người. En: Young EJ, Corbel MJ (chủ biên). Brucellosis: Các khía cạnh lâm sàng và xét nghiệm. Boca Ratón: CRS Press, 1992. MORATA P. Theo dõi sau điều trị brucellosis bằng xét nghiệm PCR. J Micro Microbiol
1999; 37: 4163-4166.
ORDUÑA A, ALMARAZ A, PRADO A, et al. Đánh giá một xét nghiệm ngưng kết miễn dịch (Brucellacapt) để kiểm tra huyết thanh của bệnh brucellosis ở người. J Micro Microbiol 2000;
38: 4000-4005.
SOLERA J, LOZANO E, MARTÍNEZ-ALFARO E, ESPINOSA A, CASTilleJOS ML, ABAD L. Brucella viêm cột sống: xem xét 35 trường hợp và khảo sát tài liệu. Lâm sàng truyền nhiễm 1999; 29: 1440-1449
.
YAGUPSKY P. Phát hiện Brucella trong cấy máu. J Micro Microbiol 1999; 37: 3437-3442.
EJ YOUNG. Tổng quan về bệnh brucellosis của con người. Nhiễm trùng lâm sàng Dis 1995; 21: 283-290.
Hồng y Javier Ariza
Bệnh truyền nhiễm, CSU de Bellvitge
EPIDEMIologyY
Brucellosis đã được biết đến trong những thập kỷ gần đây như là một bệnh zoonosis phân phối trên toàn thế giới. Bệnh đã được loại trừ ở nhiều nước thuộc thế giới phát triển, nhưng nhiễm Brucella melitensis vẫn còn lưu hành ở khu vực Địa Trung Hải, Trung Đông, Bán đảo Ả Rập, Tiểu lục địa Ấn Độ và Mỹ Latinh.
Ở Tây Ban Nha, phần lớn các chủng phân lập từ bệnh nhân mắc bệnh brucellosis đã tương ứng với B. melitensis. Bệnh ở người có liên quan trực tiếp đến chăn nuôi, điển hình của một số ngành nghề như chăn cừu, chăn nuôi gia súc, giết mổ, v.v., nhưng phần lớn là tiêu thụ thực phẩm từ sữa không được kiểm soát, chiếm ưu thế ở nông thôn, nhưng cũng tồn tại đô thị và môi trường xung quanh. Tỷ lệ tương ứng với đăng ký khai báo bắt buộc đã cho thấy sự giảm dần trong 15 năm qua, trùng với các chiến dịch tiêm chủng và can thiệp mạnh vào bệnh brucellosis ở nhiều khu vực Tây Ban Nha.
Trong khi tỷ lệ tối đa đạt được vào năm 1984, với 22,33 trường hợp trên 100.000 dân, các hồ sơ cuối cùng là 3,9 trong những năm 1998 và 1999, và 2,8 trường hợp trên 100.000 dân vào
năm 2000.
ETIOPATOGENIA
Chi Brucella bao gồm một nhóm các vi sinh vật nội bào đồng nhất thuộc phân nhóm α-2 của Proteobacteria. Do sự giống nhau của DNA của các giống khác nhau, người ta đã đề xuất nhóm chúng trong một loài duy nhất là B. melitensis. Tuy nhiên, vì lý do thực tế và dịch tễ, sự khác biệt của 6 loại chính được duy trì: B. melitensis, Brucella abortus, Brucella suis, Brucella canis, Brucella. noãn và Brucella neotomae.
Các vi sinh vật thiếu plasmid như là một biểu hiện của sự thích nghi của nó với một môi trường nội bào ổn định, không có sự cạnh tranh của vi khuẩn. Parisitism nội bào đặc biệt của nó có liên quan đến một số khác biệt về cấu trúc của màng ngoài của nó so với các vi khuẩn gram âm khác. Ở vị trí nội bào của nó, nó có khả năng chống lại hoạt động của các polycation và các hệ thống tiêu diệt phụ thuộc oxy của các thực bào. Nó sử dụng con đường autophagosome để trốn tránh phản ứng tổng hợp phagolysosome và sao chép bên trong các tế bào của hệ thống đơn nhân thực bào. Khả năng sống sót nội bào này xác định đặc điểm mô hình lâm sàng của bệnh brucellosis, quá trình nhấp nhô của bệnh, xu hướng tái phát và tiến triển thành các dạng mãn tính. Miễn dịch tế bào là cơ chế bảo vệ chính, thông qua hoạt hóa đại thực bào và khả năng tiêu diệt vi khuẩn nội bào nhờ hoạt động của một số cytokine (interferon-, yếu tố hoại tử khối u và interleukin-12) được tạo ra bởi các tế bào lympho nhạy cảm. Trùng hợp với sự phát triển của miễn dịch tế bào cũng xuất hiện một quá mẫn cảm chậm trễ dường như rất quan trọng trong sinh bệnh học của bệnh. Tuy nhiên, vai trò của miễn dịch dịch thể trong các cơ chế phòng thủ chắc chắn có ý nghĩa. HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG
Hành vi lâm sàng của bệnh brucellosis được biết đến và là đối tượng của nhiều mô tả. Nhiễm trùng có thể ảnh hưởng đến bất kỳ hệ thống hoặc mô của sinh vật.
Bệnh do B. melitensis gây ra mạnh nhất và do B. suis gây ra có khả năng lớn nhất để tạo áp xe. Việc sử dụng liệu pháp kháng sinh và phát triển sức khỏe lớn hơn có thể thay đổi cách trình bày lâm sàng được đề cập trong các mô tả cổ điển và triệu chứng có thể khác nhau tùy thuộc vào môi trường xã hội nơi nó được phát triển. Sự tham gia của các cơ quan của hệ thống thực bào đơn nhân, gan lách to và hạch bạch huyết và của xương khớp là đặc biệt. Sự phát triển của các tiêu điểm của bệnh xảy ra trong hơn 30% các trường hợp, tần suất liên quan cơ bản đến thời gian tiến triển của bệnh trước khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh. Sự quan sát của một bệnh nhân bị viêm cột sống, viêm túi mật, viêm đa khớp hoặc viêm tenosynov, viêm màng não và viêm màng não lymphocytic sẽ làm tăng chẩn đoán phân biệt bệnh brucellosis trong môi trường của chúng ta. Việc quan sát các dạng đầu mối bị áp xe, chẳng hạn như kích hoạt lại một bệnh brucellosis cũ, được coi là rất hiếm trong thời đại của chúng ta, có thể xảy ra thường xuyên hơn trong những năm tới nếu các trường hợp mắc bệnh brucellosis của việc mua lại gần đây tiếp tục giảm và có thể gây ra các vấn đề chẩn đoán cho các bác sĩ xa lạ . với căn bệnh.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán vi khuẩn Chẩn đoán xác định bệnh này đòi hỏi phải phân lập Brucella, thường được thực hiện trong nuôi cấy máu. Môi trường hai pha của Castañeda đã rất hiệu quả và
hệ thống tiêu chuẩn được công nhận trong nhiều năm. Nói chung, 75-80% các bệnh nhiễm trùng do B. melitensis và khoảng 50%
những trường hợp do B. abortus sản xuất xảy ra khi cấy máu dương tính .
Các hệ thống nuôi cấy máu tự động mới, thuộc loại Bactec 9200 hoặc tương tự, đã được chứng minh là có hiệu quả phi thường. Khả năng phát hiện của nó có lẽ lớn hơn phương pháp Castañeda cổ điển và các hệ thống được mô tả khác, nhưng điều quan trọng nhất là tốc độ phát hiện này, thường xảy ra trong khoảng từ 3 đến 5 ngày. Sử dụng phương pháp này, vi sinh vật được phục hồi trong tuần đầu tiên ủ trong hơn 95% trường hợp Brucella có thể được phân lập, đảm bảo sự phân lập của nó ngay cả trong trường hợp không nghi ngờ lâm sàng về bệnh. Việc cấy ghép mù thông thường vào 7 ngày là không cần thiết và nên được dành riêng cho những trường hợp có nghi ngờ cao về bệnh brucellosis, đặc biệt là nếu đã có liệu pháp kháng sinh trước đó.
Việc phân lập Brucella trong các mẫu khác ít gặp hơn. Các vi sinh vật phát triển tốt trong môi trường thông thường, và trong một vài ngày, khi dịch khớp được nuôi cấy, mủ từ áp xe, dịch não tủy (CSF) hoặc các mẫu mô khác, mặc dù tần suất phục hồi trong những trường hợp này thường khoảng 30%. Cũng trong loại mẫu này, hệ thống Bactec 9200 làm tăng đáng kể lợi nhuận của cây trồng so với các phương pháp thông thường.
Trong những năm gần đây, nhóm của Colmenero et al. đã quan sát thấy kết quả rất khả quan khi sử dụng kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase (PCR) trong máu ngoại biên của bệnh nhân mắc bệnh brucellosis, để chẩn đoán giai đoạn đầu của bệnh và xác định tái phát (độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 98,5%) . Tuy nhiên, những kết quả này chưa được xác nhận bởi các tác giả khác và sự can thiệp của một số yếu tố máu đã được coi là một yếu tố hạn chế trong độ nhạy của xét nghiệm. Gần đây, Zerva et al. thu được kết quả tốt khi thực hiện xét nghiệm trên mẫu huyết thanh (độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 100%). Do đó, PCR có thể rất hữu ích cho việc theo dõi tiến hóa của những bệnh nhân trình bày một quá trình lâm sàng phức tạp, nhưng đối với điều này, điều cần thiết là các nhóm khác chứng thực tính hiệu quả của chúng và phương pháp phù hợp nhất phải được xác định chính xác. Việc áp dụng PCR trong các mẫu lâm sàng khác nhau ngoài máu, (dịch khớp, dịch não tủy, v.v.
Chẩn đoán huyết thanh Các
xét nghiệm huyết thanh học có tầm quan trọng lớn trong chẩn đoán bệnh brucellosis. Hầu hết trong số họ phát hiện các kháng thể chống lại lipopolysacarit (LPS) của màng ngoài. Hạn chế chính của nó là không có khả năng phân biệt với độ nhạy và độ đặc hiệu đủ giữa nhiễm trùng hoạt động và chữa khỏi, vì kháng thể thường tồn tại trong một thời gian dài sau khi phục hồi lâm sàng.
Các xét nghiệm cổ điển được sử dụng rộng rãi nhất, trong đó phần lớn bệnh nhân mắc bệnh brucellosis có thể được kiểm soát, là xét nghiệm huyết thanh hóa huyết thanh Wright và xét nghiệm ngưng kết Rose Bengal (Huddleson, Hudleson, Huddlesson, Hudlesson). phát hiện sự hiện diện của kháng thể liên kết và xét nghiệm Coombs để định lượng kháng thể không liên kết. Sự tiêu cực của ba xét nghiệm này thực tế không bao gồm chẩn đoán bệnh brucellosis. Việc đánh giá đầy đủ các kết quả của nó đòi hỏi phải sử dụng một kháng nguyên chất lượng và được chuẩn hóa tốt, vì nếu không, đó là nguyên nhân thường xuyên của các tiêu đề và chẩn đoán nhầm lẫn không đáng tin cậy. Về mặt kinh điển, tiêu đề 1 / 80-1 / 160 đã được coi là một điểm chỉ định bệnh lý nếu nó đi kèm với một hình ảnh lâm sàng gợi ý hoặc tương thích. Tuy nhiên, bất kỳ hiệu giá dương tính nào cũng cần được đánh giá cẩn thận dưới ánh sáng của dữ liệu lâm sàng, trước khi bị loại bỏ vì không đáng kể.
Thử nghiệm Rose Bengal là một thử nghiệm ngưng kết nhanh rất hiệu quả, ban đầu được sử dụng làm xét nghiệm sàng lọc để cho phép phương pháp chẩn đoán trong vài phút. Tuy nhiên, kinh nghiệm thực tế tích lũy đã mang lại cho nó một sự nổi bật vượt xa tương ứng với một bài kiểm tra sàng lọc đơn giản. Môi trường axit trong đó xét nghiệm được thực hiện ủng hộ đáng kể sự biểu hiện của thành phần chất kết dính của các kháng thể. Độ nhạy và độ đặc hiệu của nó để xác định kháng thể chống ngưng kết Brucella là rất cao, do đó, đặc biệt là âm tính trong giai đoạn cấp tính của nhiễm trùng và rất không thường xuyên trong các giai đoạn tiến triển hoặc mạn tính của bệnh.
Xét nghiệm Coombs để phát hiện các kháng thể không liên kết của loại IgG và IgA đã được chứng minh là cực kỳ đáng tin cậy trong thực hành lâm sàng trong nhiều năm và cung cấp, trong 48 giờ, thông tin bổ sung rất hữu ích. Việc sửa đổi phương pháp được giới thiệu bởi Otero et al, thực hiện thử nghiệm trong mảng bám thay vì ống, đơn giản hóa đáng kể và cho phép sử dụng nó theo cách thông thường cho bệnh nhân mắc bệnh brucellosis. Trong phần lớn các trường hợp, các tiêu đề thu được là vượt trội so với các phản ứng ngưng kết, một hoặc hai pha loãng trong các giai đoạn đầu của bệnh, nhưng nhiều lần hơn khi thời gian tiến hóa kéo dài.
Gần đây, một xét nghiệm ngưng kết miễn dịch miễn dịch mới có tên Brucellacapt đã được kết hợp ở nước ta để phát hiện tổng số kháng thể chống lại Brucella. Thử nghiệm sử dụng một lamellae với một loạt các giếng chứa globulin miễn dịch chống người. Một số tác phẩm của các tác giả Tây Ban Nha đã cho thấy tính đặc hiệu tương tự như thử nghiệm Coombs, nhưng với độ nhạy cao hơn. Có lẽ, một trong những lý do chính cho độ nhạy của xét nghiệm là việc nhận ra nó xảy ra ở độ pH axit, điều này rất ủng hộ sự ngưng kết của các kháng thể. Các tiêu đề ≥1 / 320 được coi là đáng kể. Kết quả này,
Trong khoảng 15 năm, phương pháp xét nghiệm miễn dịch enzyme (ELISA) đã được sử dụng để xác định các globulin miễn dịch đặc hiệu chống lại Brucella LPS, cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu đặc biệt. Các nghiên cứu hiện tại về ELISA IgG, IgM và IgA và mối tương quan của chúng với các xét nghiệm huyết thanh học cổ điển đã cho phép chúng tôi biết chi tiết quá trình tiến hóa của các globulin miễn dịch cụ thể trong các giai đoạn khác nhau của bệnh và vai trò khác nhau của chúng trong kết quả xét nghiệm kết tụ và Coombs. Việc xác định kháng thể IgM có mối tương quan rất cao với quá trình ngưng kết huyết thanh, đặc biệt là trong những tháng đầu tiên của quá trình tiến hóa. Sau những lần đầu tiên, có sự giảm thông thường trong các chuẩn độ ELISA-IgM, độc lập với sự tiến triển lâm sàng của bệnh nhân. Các globulin miễn dịch IgG và IgA cũng có thành phần liên kết, nhưng vai trò tương đối của chúng trong các xét nghiệm ngưng kết không quan trọng bằng IgM trong những tháng đầu tiên của bệnh. Mối tương quan của nó với sự ngưng kết huyết thanh tăng rõ rệt theo thời gian và trở nên rất đáng chú ý sau ba tháng đầu tiên; Vai trò của các globulin miễn dịch này trong các xét nghiệm ngưng kết là tất cả càng quan trọng trong thời gian tiến hóa được xem xét. IgG và IgA có một thành phần rất đáng chú ý là các kháng thể không liên kết, là những thành phần được phát hiện bởi xét nghiệm Coombs. Do đó, xét nghiệm ELISA IgA, và đặc biệt là xác định IgG ELISA cho thấy mối tương quan cao với xét nghiệm Coombs. Thông tin chi tiết và đáng tin cậy được cung cấp bởi các phương pháp ELISA, cùng với khả năng được giới thiệu trên quy mô lớn mà không gặp khó khăn kỹ thuật lớn và với chi phí chấp nhận được, khiến chúng tôi nghĩ rằng IgM-ELISA sẽ thay thế xét nghiệm ngưng kết và ELISA ELG . đến xét nghiệm Coombs trong chẩn đoán thông thường về bệnh brucellosis. Tuy nhiên, trong những năm này, việc sử dụng rộng rãi và theo thói quen của thử nghiệm này đã gặp phải tình trạng thiếu tiêu chuẩn hóa đầy đủ của các hệ thống thương mại. Trên thực tế, các phòng thí nghiệm sử dụng phương pháp này thường cung cấp kết quả khó hiểu, khó diễn giải. Do đó, việc sử dụng tổng quát của nó không được khuyến khích miễn là không xảy ra tiêu chuẩn hóa được thiết lập tốt.
Để phân biệt xem các kháng thể thuộc loại IgM hay IgG trong xét nghiệm huyết thanh hóa và do đó có thông tin về thời gian tiến triển của bệnh, xét nghiệm huyết thanh hóa đã được sử dụng một cách cổ điển sau khi xử lý mẫu tiếp theo bằng 2-mercaptoethanol. (2ME) hoặc ditrioteitol (DTT), chỉ phát hiện các kháng thể IgG vì những loại thuộc nhóm IgM bị bất hoạt. Thông tin được cung cấp bởi xét nghiệm này là hữu ích, nhưng kém chính xác hơn nhiều so với phương pháp ELISA, vì nó đã được chứng minh rằng nó cũng có thể làm bất hoạt IgA ngoài IgM. Gần đây, một thử nghiệm đo màu rất đơn giản và nhanh chóng đã được thiết kế, thử nghiệm que thử xác định IgM bằng ruy băng nitrocellulose được tẩm kháng thể đơn dòng IgM chống người.
Ở những bệnh nhân bị tái phát bệnh, sự gia tăng mới của IgG và IgA, nhưng không phải là IgM, trong quá trình tiến hóa của immunoglobulin, được quan sát rất rõ bằng phương pháp ELISA. Trong số các thử nghiệm cổ điển, lần lượt này được phát hiện tốt hơn nhiều với thử nghiệm Coombs so với thử nghiệm ngưng kết. Các dữ liệu được cung cấp gần đây dường như chỉ ra rằng Brucellacapt, có tiêu đề dường như có nhiều biến thể rõ rệt hơn, có thể phát hiện tốt hơn các dao động này liên quan đến sự tái phát của bệnh brucellosis
. Giả thuyết kinh điển của các tác giả Mỹ cho rằng thử nghiệm ngưng kết với 2ME là một dấu hiệu tốt về sự tiến hóa thành mạn tính hiện không được hỗ trợ, theo các dữ liệu được nhận xét trước đây. Theo nghĩa này, phải xem xét rằng sự kiên trì huyết thanh thường xuyên hơn ở những bệnh nhân bắt đầu từ các chuẩn độ rất cao khi bắt đầu bệnh và ở những người đã bị nhiễm trùng mặc dù họ đã theo dõi một sự tiến triển thỏa đáng. Từ quan điểm thực tế, bất kỳ tiêu đề huyết thanh học nên được so sánh với các tiêu đề trước nếu chúng có sẵn; sự gia tăng các kháng thể IgG hoặc IgA, hoặc sự tồn tại của các hiệu giá này ở những bệnh nhân có tình trạng lâm sàng tương thích, sẽ gợi ý hoạt động của nhiễm trùng. Theo nghĩa này, điều đáng ghi nhớ là việc so sánh hai danh hiệu huyết thanh học với nhau đòi hỏi phải nhận ra chúng trong một khớp nối và một biến thể chỉ được coi là có giá trị nếu nó lớn hơn độ pha loãng.
Các xét nghiệm xác định kháng thể chống lại protein tế bào chất của Brucella (phản ứng miễn dịch và gần đây là phương pháp ELISA) cũng đã được chứng minh là rất nhạy cảm và đặc hiệu trong chẩn đoán bệnh brucellosis, mặc dù việc sử dụng nó đã được phổ biến rộng rãi hơn. Những kháng thể này xuất hiện muộn hơn so với thuốc chống LPS và sự tiến hóa của chúng bị can thiệp thêm bởi quá trình điều trị bằng kháng sinh. Do đó, đã có báo cáo rằng các kháng thể này có thể là một dấu hiệu hoạt động nhạy cảm hơn so với chống LPS.
Theo chúng tôi, brucellosis có đáp ứng huyết thanh ở mức độ thấp và đặc biệt nếu đó là loại IgG và IgA, không có IgM, có thể tương ứng với các hình thức kích hoạt lại hoặc không thu được gần đây, sau khi bị nhiễm trùng không triệu chứng hoặc không được chú ý trước đó; Về vấn đề này cần nhớ rằng, ở một số bệnh nhân, thời gian ủ bệnh có thể là vài tháng.
ĐIỀU TRỊ
Việc điều trị bệnh brucellosis không trải qua những thay đổi đáng kể trong những năm gần đây. Ở vị trí nội bào của nó, vi sinh vật tìm ra cách để tránh hành động kháng khuẩn, do đó không cần phải phát triển các cơ chế kháng thuốc chống lại các kháng sinh được sử dụng trong nhiều thập kỷ để điều trị bệnh. Vấn đề nằm ở chỗ khó đạt được sự tiêu diệt nội bào của vi sinh vật, do đó không có loại kháng sinh nào đạt được nó, và điều này đã dẫn đến việc sử dụng cần thiết các kết hợp khác nhau với tác dụng hiệp đồng hoặc phụ gia, dùng trong vài tuần, để giảm nhiều như có thể sự xuất hiện của tái phát. Khi những điều này xảy ra, vi khuẩn duy trì độ nhạy cảm với kháng sinh giống như giai đoạn đầu, do đó chế độ kháng sinh tương tự có thể được sử dụng để điều trị.
Tetracyclines là kháng sinh hiệu quả nhất trong điều trị bệnh brucellosis và nên là cơ sở của bất kỳ sự kết hợp điều trị nào. Aminoglycoside, mặc dù thâm nhập nội bào kém, cho thấy tác dụng hiệp đồng với tetracycline. Sự kết hợp của doxycycline, với liều 100 mg / 12 giờ uống trong 6 tuần và một aminoglycoside bằng đường tiêm bắp trong 2 tuần là hoạt động mạnh nhất, được coi là phương pháp điều trị và lựa chọn kinh điển của bệnh, với sự tái phát của bệnh vòng 5%. Mặc dù aminoglycoside được sử dụng cổ điển là streptomycin (1 g / ngày, 750 mg / ngày ở bệnh nhân trên 50 tuổi), việc sử dụng gentamicin trong monodose 4 mg / kg hiện được khuyến cáo, vì nó có hoạt tính mạnh hơn trong ống nghiệm và ít độc tính hơn , nhưng thời gian 2 tuần phải được duy trì. Sự kết hợp đường uống của doxycycline (100 mg / 12 giờ) và rifampicin (15 mg / kg / ngày, thường là 900 mg / ngày với liều nhịn ăn buổi sáng), cả trong 45 ngày, là cách thay thế tốt nhất cho điều trị cổ điển. Do khả năng chịu đựng và thoải mái của nó, nó được chấp nhận nhiều hơn, nhưng nó đi kèm với tỷ lệ tái phát cao hơn, khoảng 15%, điều
này có tầm quan trọng đặc biệt trong các dạng phức tạp của bệnh. Fluoroquinolones, cotrimoxazole và azithromycin đã cho kết quả kém trong các nghiên cứu thực nghiệm và trong điều trị bệnh ở người.
Sự kết hợp của doxycycline hoặc rifampin với quinolone hoặc cotrimoxazole đã được một số tác giả sử dụng, nhưng kết quả của chúng không đủ tương phản và những hướng dẫn này nên được coi là lựa chọn thay thế thứ cấp. Đối với bệnh brucellosis của phụ nữ mang thai, chế độ đơn trị liệu bằng rifampin trong 8 tuần có thể là một lựa chọn hợp lý. Bệnh brucellosis ở trẻ em trên 7 tuổi nên được quản lý như bệnh brucellosis người lớn. Trong trường hợp trẻ nhỏ, rifampin hoặc cotrimoxazole được khuyên dùng trong 4 - 6 tuần, cộng với gentamicin trong 7-10 ngày; Sự thay thế tốt nhất cho chế độ này là sự kết hợp đường uống của rifampin và cotrimoxazole trong 6 tuần.
Phần lớn các tai nạn trong phòng thí nghiệm bao gồm thủng không yêu cầu sử dụng kháng sinh phòng ngừa. Tuy nhiên, nếu tai nạn liên quan đến đường kết mạc, nên sử dụng doxycycline; Mặc dù thời gian được đề xuất là vấn đề gây tranh cãi, nhưng hướng dẫn 7-10 ngày có lẽ là đủ.
Việc điều trị nhiều dạng brucellosis cục bộ không đòi hỏi phải sửa đổi đối với các khuyến nghị chung được đề cập. Tuy nhiên, trong trường hợp viêm cột sống dính khớp, một số bệnh viêm xương khớp hoặc viêm khớp và các dạng bệnh lý kèm theo tỷ lệ thất bại điều trị cao hơn, nên kéo dài điều trị bằng doxycycline trong ít nhất 8 tuần; Dẫn lưu phẫu thuật thường không cần thiết ở nhiều bệnh nhân này. Đối với các trường hợp viêm nội tâm mạc, nên sử dụng kết hợp ba loại doxycycline, rifampin và aminoglycoside để tối ưu hóa hoạt động diệt khuẩn; gentamicin nên được kéo dài trong 3 tuần và doxycycline và rifampicin trong ít nhất 8 tuần. Các tiêu chí được sử dụng để thay thế van cũng giống như đối với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn khác, mặc dù điều này thường được yêu cầu trong trường hợp brucellosis. Việc điều trị chứng loạn thần kinh gặp phải khó khăn trong việc đạt được mức kháng sinh cao trong CSF; Việc bổ sung rifampicin vào điều trị cổ điển và kéo dài điều trị bằng kháng sinh theo đáp ứng lâm sàng được khuyến nghị.
BIBLIOGRAPHY
ARIZA J, PELICER T, PALLARÉS R, FOZ A, GUDIOL F. Hồ sơ kháng thể cụ thể trong bệnh brucellosis ở người. Nhiễm trùng lâm sàng năm 1992; 14: 131-140.
ARIZA J, GUDIOL F, PALLARÉS R, et al. Điều trị bệnh brucellosis ở người bằng doxycycline cộng với rifampin hoặc doxycycline cộng với streptomycin, một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi. Ann Intern Med 1992; 117: 25-30.
ARIZA J. Brucellosis: một bản cập nhật. Quan điểm từ lưu vực Địa Trung Hải. Rev Med Microbiol 1999; 10: 125-135.
COLMENERO JD, REGUERA JM, MARTOS F, et al .. Các biến chứng liên quan đến nhiễm trùng Brucella melitensis: nghiên cứu 530 trường hợp. Y học 1996; 75: 195-211.
DIAZ R, MORIYÓN I. Các kỹ thuật phòng thí nghiệm trong chẩn đoán bệnh brucellosis ở người. En: Young EJ, Corbel MJ (chủ biên). Brucellosis: Các khía cạnh lâm sàng và xét nghiệm. Boca Ratón: CRS Press, 1992. MORATA P. Theo dõi sau điều trị brucellosis bằng xét nghiệm PCR. J Micro Microbiol
1999; 37: 4163-4166.
ORDUÑA A, ALMARAZ A, PRADO A, et al. Đánh giá một xét nghiệm ngưng kết miễn dịch (Brucellacapt) để kiểm tra huyết thanh của bệnh brucellosis ở người. J Micro Microbiol 2000;
38: 4000-4005.
SOLERA J, LOZANO E, MARTÍNEZ-ALFARO E, ESPINOSA A, CASTilleJOS ML, ABAD L. Brucella viêm cột sống: xem xét 35 trường hợp và khảo sát tài liệu. Lâm sàng truyền nhiễm 1999; 29: 1440-1449
.
YAGUPSKY P. Phát hiện Brucella trong cấy máu. J Micro Microbiol 1999; 37: 3437-3442.
EJ YOUNG. Tổng quan về bệnh brucellosis của con người. Nhiễm trùng lâm sàng Dis 1995; 21: 283-290.
Nhận xét
Đăng nhận xét